◎ 가장 치료받고 싶은 증상과 앓은 기간을 대략 적어주세요. (예; 자율신경실조증, 6개월 / 불면, 1년 / 공황장애 2년)

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◎ 현재 복용 중인 양약이나 건강식품

◎ 지금까지 큰 병이나 수술과 시기 (예; 자궁내막증 복강경수술, 2013년 / 갑상선 기능저하증, 2010년 진단)

◎ 평소 몸 상태가 나빠질 때(잠을 못 자거나, 스트레스를 많이 받거나, 과로 후) 나타나는 패턴은?
(예, 체하고 머리가 아프다. 식은 땀이 나고 몸살기운이 생긴다. 식욕이 떨어지고 메슥거린다.)

◎ 본인의 하루 컨디션을 좌우하는 가장 중요한 요소가 있다면? (예, 대변만 잘 보면 컨디션이 좋습니다. 잠만 잘 자면 문제없어요.)

◎ 기타 본인의 몸 상태 중에 특이하거나 알아주었으면 하는 증상이 있다면 추가로 적어주세요.